CILEUNGSI, SUBAGIYO DOT COM – “Pak Apoteker, saya minum aspirin. Kata teman saya bagus untuk mencegah stroke. Kalau ditambah clopidogrel sekalian, lebih bagus nggak?”
Waduh. 😄 Logikanya memang terdengar sederhana. Satu obat mencegah penggumpalan darah itu bagus, berarti dua obat mungkin dua kali lebih bagus. Kalau tiga? Jangan-jangan makin kebal terhadap stroke. Eits… tubuh manusia bukan paket promo beli dua gratis satu. Dalam terapi pencegahan stroke, menambah obat yang memengaruhi proses pembekuan darah tanpa indikasi yang tepat justru dapat meningkatkan risiko perdarahan.
Dalam paparan Mutiarawati dari Kolegium Farmasi, pemilihan terapi pencegahan stroke sekunder dimulai dengan satu hal penting: tentukan dahulu penyebab atau etiologi stroke. Apakah stroke termasuk non-kardioemboli, kardioemboli akibat fibrilasi atrium, berkaitan dengan aterosklerosis, atau stroke lakunar? Pada stroke non-kardioemboli dapat digunakan antiplatelet. Sementara pasien dengan fibrilasi atrium dapat memerlukan antikoagulan seperti DOAC atau warfarin sesuai kondisi klinisnya. Jadi, pertanyaannya bukan “obat mana yang paling kuat?”, melainkan “obat mana yang tepat untuk pasien ini?”
Nah, ada istilah Dual Antiplatelet Therapy atau DAPT. Sederhananya, pasien menggunakan dua obat antiplatelet—misalnya aspirin dan clopidogrel. Kedengarannya canggih, tetapi DAPT bukan paket berlangganan seumur hidup untuk semua pasien stroke. Mutiarawati menegaskan bahwa DAPT tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang pada stroke non-kardioemboli. Kombinasi tersebut digunakan pada kondisi tertentu, misalnya minor ischemic stroke atau high-risk TIA, dan diberikan dalam jangka pendek sebelum dilanjutkan dengan antiplatelet tunggal. Dalam materi tersebut disebutkan durasi umumnya 21–30 hari sesuai protokol klinis.
Masalahnya bisa semakin rumit ketika pasien dengan fibrilasi atrium sudah menggunakan antikoagulan lalu berpikir, “Tambah aspirin, ah. Biar darahnya makin lancar.” Jangan! Materi Mutiarawati secara jelas mengingatkan untuk menghindari kombinasi obat yang tidak dibutuhkan. Antiplatelet tidak direkomendasikan ditambahkan begitu saja pada antikoagulan hanya untuk mencegah stroke akibat fibrilasi atrium. Kombinasi DOAC atau warfarin dengan aspirin juga perlu dihindari bila tidak terdapat indikasi lain yang memang memerlukannya, seperti kondisi koroner akut atau pemasangan stent.
“Berarti aspirin berbahaya, Pak?” Bukan begitu juga. 😄 Ini yang sering membuat edukasi obat menjadi rumit sekaligus menarik. Aspirin, clopidogrel, warfarin, maupun DOAC bukan obat baik atau obat jahat. Mereka adalah obat yang harus ditempatkan pada pasien, indikasi, dosis, durasi, dan pemantauan yang tepat. Bahkan dalam pencegahan stroke primer, penggunaan aspirin tidak otomatis memberikan manfaat bagi setiap orang yang belum pernah mengalami stroke. Materi pada halaman 36 menunjukkan bahwa aspirin untuk mencegah stroke pertama tidak memberikan manfaat pada beberapa kelompok tanpa indikasi yang sesuai.
Bagi mahasiswa farmasi dan mahasiswa apoteker, kasus ini mengajarkan bahwa belajar farmakologi jangan berhenti pada hafalan: aspirin antiplatelet, warfarin antikoagulan, apixaban DOAC. Selesai. Pertanyaan klinisnya justru dimulai setelah hafalan itu. Apa etiologi stroke pasien? Apakah ada fibrilasi atrium? Bagaimana fungsi ginjalnya? Adakah interaksi obat? Berapa risiko perdarahannya? Apakah ada duplikasi terapi? Materi Mutiarawati menempatkan evaluasi drug-related problems, termasuk duplikasi antiplatelet, interaksi, perdarahan, dan kepatuhan rendah, sebagai bagian dari algoritma pharmaceutical care pencegahan stroke sekunder.
Bagi apoteker, apoteker spesialis, dan dokter, mungkin ada satu pesan sederhana yang perlu terus dibawa ke ruang pelayanan: medication review bukan pekerjaan administratif mencocokkan daftar obat. Apoteker dapat melakukan skrining faktor risiko, rekonsiliasi obat, penyesuaian dosis, monitoring tekanan darah, LDL, HbA1c dan kepatuhan, konseling berulang, hingga terlibat dalam stroke code. Bahkan meta-analisis yang dikutip dalam paparan Mutiarawati menunjukkan keterlibatan apoteker dalam tim stroke meningkatkan peluang tercapainya door-to-needle time kurang dari 45 menit sebesar 2,69 kali dibandingkan tanpa keterlibatan apoteker.
Jadi, kalau ada pasien bertanya, “Pak, kalau obat pengencer darah saya ditambah satu lagi, lebih bagus nggak?” jangan dijawab hanya dengan, “Nggak boleh!” Jelaskan bahwa pencegahan stroke bukan perlombaan mengumpulkan obat sebanyak-banyaknya. Ada obat untuk kondisi tertentu, ada kombinasi yang hanya digunakan dalam durasi tertentu, dan ada kombinasi yang justru perlu dihindari karena meningkatkan risiko perdarahan.
Dalam terapi obat, lebih banyak belum tentu lebih baik. Lebih kuat belum tentu lebih tepat. Yang kita cari adalah terapi yang paling sesuai untuk pasien.
Nah, di titik inilah dokter dan apoteker bertemu: dokter memastikan diagnosis dan strategi terapi, apoteker membantu memastikan obat digunakan secara tepat, aman, efektif, dan terus dimonitor.
Karena mencegah stroke tidak cukup hanya dengan memberikan obat.
Obatnya harus tepat. Pasiennya harus tepat. Durasinya harus tepat. Dan terapinya harus terus dievaluasi.
Apoteker Subagiyo
Sahabat Sehat, Terapi Tepat
#MakePharmacistMoreExist
Subagiyo.com — Belajar Farmasi Tanpa Ribet, Tetap Berbobot.
